Demande de rendez-vous pour une IRM

Je désire prendre rendez-vous pour une IRM : *

Ce formulaire est réservé aux prises de rendez-vous pour une IRM.
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J'ai une ordonnance de mon médecin : *

Une ordonnance médicale est obligatoire pour effectuer une IRM.

Je joins l'ordonnance de mon médecin : *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

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Attention : si vous devez prendre un rendez-vous d’IRM cardiaque, IRM pulmonaire, IRM du plexus brachial : nous ne pouvons pas réaliser ce type d’examen dans notre service, notre matériel n’étant pas adapté.

J'ai déjà passé une IRM : *

Les IRM sont contre-indiquées pour les personnes porteuses d’un pacemaker.

Avez-vous un pace-maker (pile qui stimule le cœur) ? : *

Les IRM sont contre-indiquées si vous êtes porteur d'un pace-maker. Nous ne pouvons donc pas donner suite à votre demande de rendez-vous. Pour tout renseignement, contactez-nous au 03.44.84.79.32

Je fais de la soudure, de la disqueuse ou du meulage à titre personnel (tout type de bricolage pouvant amener à recevoir des éclats de métal) ou professionnel, ou j'ai déjà reçu des éclats métalliques dans les yeux *

Il va être nécessaire d'effectuer une radiologie du crâne afin de vérifier l'absence de corps métallique. Un rendez-vous vous sera prescrit par la secrétaire.

Je possède un appareil auditif ou dentaire : *

Non
Appareil Auditif
Appareil Dentaire

Tout objet métallique sera à retirer pour le jour de l’examen.

Dans les deux mois précédents votre prise de RDV et dans les 2 mois à venir, avez-vous des soins prévus type des soins dentaires, coloscopie, fibroscopie, cataracte... Ou tout acte necessitant une cicatrisation (tatouage, piercing...) *

Date de l'intervention : *

Un délai de 6 semaines est nécessaire entre toute intervention et l'examen d'IRM.

J'ai bénéficié de la mise en place de materiel chirurgical type stent, prothèse, prothèses mammaires (expender), filtre cave, valve, clip chambre implantable, vis, cerclage, agrafes, stimulateur médullaire, pompe à insuline, à morphine, neurostimulateur, etc. : *

Date *

Type d'intervention : *

Téléchargez la carte d’implants + compte rendu opératoire : *

Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Je suis enceinte : *

Oui
Non
Je ne suis pas sûre

Les IRM pour les Femmes enceintes sont contre-indiquées.

Si vous avez un doute, nous vous enverrons une prescription pour réaliser un test BHCG au laboratoire (prise de sang) , à réaliser 2 ou 3 jours avant l’examen.

J'allaite actuellement mon enfant *

J'ai déjà eu une réaction allergique lors d'une précédente IRM avec injection de produit de contraste *

Quelle a été votre réaction allergique ? : *

Je possède un tatouage : *

Merci de prévenir le personnel lors du rendez-vous. Certains tatouages (couleurs utilisées) peuvent provoquer des sensations de chaleur lors de l'IRM. un délai de 6 semaines est nécessaire entre la réalisation ou la retouche d'un tatouage et un examen d'IRM

Je possède un piercing : *

Tout objet métallique sera à retirer pour le jour le l’examen.

Je suis claustrophobe : *

(peur de l’enfermement) et / ou je ne prends pas l’ascenseur (l’IRM est un tunnel et nous avons besoin que vous restiez sans bouger dans cet espace exigu)

Si oui, nous vous conseillons d'aller voir votre médecin traitant pour obtenir un sédatif.

Votre questionnaire est presque terminé.

Nous nous engageons à répondre au plus vite à votre demande en vous envoyant :

◘ Une convocation comportant la date et l’heure de l’examen.

◘ Une ordonnance pour le laboratoire si nécessaire.

◘ Une notice explicative sur le déroulement de l’IRM

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de bien compléter ce questionnaire et nous allons vous renvoyer une convocation dans les plus brefs délais.

* Veuillez noter que votre ordonnance ne nous parviendra pas en message crypté et que vous l’acceptez.

* Vos données personnelles serviront exclusivement à la programmation de votre examen dans notre service et aucune donnée ne sera communiquée.

IMPORTANT : nous allons vous communiquer un RDV qui ne sera définitif qu'à condition que vous le validiez DANS LES 5 JOURS par téléphone (au 03 44 84 79 32) ou par retour de mail en précisant votre nom, prénom et date de naissance. A défaut, votre RDV sera automatiquement annulé et nous nous dégageons de toute responsabilité dans ce cas.

J'ai compris

Je suis : *

Madame
Monsieur

Mon nom et prénom : *

Prénom

Nom

Mon e-mail : *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Mon téléphone : *

Ma date de naissance : *

Attention, nous ne pouvons pas réaliser d’IRM aux enfants de moins de 10 ans, notre appareil n’étant pas adapté.

Pour les enfants entre 10 et 18 ans, une autorisation parentale va vous être envoyée et vous devrez la rapporter signée le jour du rendez-vous.

Mon poids : *

Ma taille : *

Le jour de votre examen, pensez à apporter :

* L'ordonnance de votre médecin.
* Votre carte vitale et votre carte de mutuelle
* les compte rendus des examens en rapport ainsi que les bilans sanguins que nous vous aurons éventuellement demandés.

J'accepte d'être recontacté et que mes données soit réutilisées dans le cadre de ma demande *

Combien font 4+2 ? *

Attention, si vous faites le mauvais choix, un message de confirmation d'envoi du formulaire sera affiché, mais votre demande ne sera pas prise en compte.